Нарушения репродуктивной функции у мужчин с ожирением и возможности их коррекции
Калинченко Светлана Юрьевна, к.м.н., в.н.с. отделения андрологии и урологии ЭНЦ РАМН
Введение
Со времен первобытно-общинного строя и до наших дней
роль пищи в жизни человека значительно изменилась. В настоящее время
релаксирующее и социальное значение пищи значительно доминируют над
энергетическим, что, в свою очередь, ведет к перееданию и неуклонному
росту ожирения. По данным ВОЗ (1997г.) распространенность ожирения
достаточно высока: в США среди возрастной группы 20-74 года 20% мужчин
и 24,7% женщин имеют ожирение. В северных странах распространенность
избыточного веса среди мужчин выше чем среди женщин, что, по-видимому,
связано с национальными особенностями питания, например, в Финляндии
доля ожирения среди женщин составляет 11%, а среди мужчин 14%.
Мужчины и женщины различаются по характеру
распределения и отложения жировой ткани в организме. У женщин большая
часть жировой ткани откладывается в периферических жировых депо, таких
как грудь, бедра и ягодицы. У мужчин, в отличие от женщин, отложение
жировой ткани носит центральный характер, наибольшее накопление
происходит в области живота, что является наиболее высоким фактором
риска в плане развития различных заболеваний. Кроме того, ожирение у
мужчин, как правило, сопровождается нарушениями функции репродуктивной
системы.
Структура нарушений репродуктивной системы у мужчин с ожирением включает: нарушения половой функции (эректильную дисфункцию и снижение полового влечения), бесплодие и нарушение полового созревания у мальчиков. Нередко у пациентов с ожирением имеется несколько нарушений половой функции одновременно.
Нарушения половой функции у мужчин с ожирением
Эректильная дисфункция - неспособность достигать и
(или) поддерживать эрекцию достаточную для проведения полового акта в
половине и более числе случаев, то есть здоровый в сексуальном плане
мужчина, может испытывать периодические сексуальные неудачи.
Распространенность ЭД у мужчин с ожирением
достаточно высокая (отмечается более чем у 50% мужчин с ожирением).
Важность ожирения, как одного из ведущих факторов риска развития ЭД,
подтверждена в Массачусетском исследовании старения у мужчин. ЭД
являeтся типичным осложнением ожирения и наряду с другими более хорошо
изученными осложнениями (атеросклероз, артериальная гипертония и др.)
приводит к значительному ухудшение качества жизни мужчины.
У мужчин с ожирением ЭД чаще всего развивается
постепенно. Первые ее признаки - снижение твердости и частоты эрекций,
появление неполных эрекций. При несвоевременном лечении неполные
эрекции переходят в полную утрату эректильной функции. Факторами,
ведущими к возникновению ЭД у мужчин с ожирением, являются:
артериальная гипертония, повышение холестерина и триглицеридов крови,
заболевания печени, сахарный диабет и ого осложнения, а так же прием
лекарственных препаратов. Кроме того, у мужчин с ожирением происходит
нарушение функции половых желез, приводящее как к ЭД, так и к снижению
полового влечения.
Взаимосвязь между нарушением функции половых желез
(гипогонадизмом) и развитием ожирения была известна давно. Известно,
что евнухи, как правило, бывают тучными, причем ожирение у них
развивается непосредственно после кастрации. Но ожирение возникает и у
мужчин изначально без гипогонадизма, а по мере прогрессирования
ожирения происходит снижение содержания в организме мужского полового
гормона - тестостерона. Ферменты избыточной жировой ткани в
повышенных количествах превращают мужские половые гормоны в женские,
которые подавляют функцию гипофиза, что, в конечном счете, проявляется
снижением секреции тестостерона в яичках, то есть гипогонадизмом.
Пусковым звеном как для ожирения, так и для
гипогонадизма является избыточное потребление каллорий. Кроме того,
недавно проведенные исследования, показали, что относительно низкий
уровень тестостерона самостоятельно является фактором риска для
развития ожирения. Наблюдения проводились в течение 7 лет, у пациентов
с низким уровнем тестостерона через 7 лет отмечалось развитие ожирения.
При этом большой вклад в снижение секреции тестостерона вносят
хронические заболевания, часто сопутствующие ожирению, особенно такие
как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь
сердца. У мужчин с хроническими заболеваниями отмечается снижению
содержания тестостерона в плазме крови на 10-15% по сравнению со
здоровыми мужчинами того же возраста.
Таким образом, гипогонадизм у мужчин с ожирением
является важным фактором поддержания и прогрессирования ожирения,
поскольку при дефиците тестостерона значительно снижается физическая
активность, роль которой в снижении веса очень велика. Заподозрить
гипогонадизм можно, ответив на 10 вопросов:
- Вы отмечаете снижение полового влечения (снижение удовольствия от секса, отсутствие желания сексуальных контактов)?
- Вы стали менее энергичным?
- Вы отметили уменьшение физической силы и - или выносливости?
- У вас снизился рост?
- Вы отмечаете снижение "удовольствия от жизни" (ощущение, что жизненный пик пройден)?
- Вы стали грустным и/или раздражительным?
- Вы отмечаете снижение качества эрекций?
- Вы заметили недавнее ухудшение в вашей способности участвовать в спортивных состязаниях?
- Вы засыпаете после обеда?
- У вас снизилась работоспособность?
При ответе "да" на вопрос 1,7 или любые три другие
вопроса с большой долей вероятности можно говорить о наличии
гипогонадизма и необходимо проведение медицинского обследования у
специалиста. Поскольку недостаточность тестостерона у мужчин с
ожирением является значимым фактором, поддерживающим ожирение, в
комплексном лечении ожирения важную роль должна играть терапия,
направленная на нормализацию содержания тестостерона в плазме крови.
Важным вопросом является вопрос выбора препарата и подбора дозы,
который должен быть решен индивидуально для каждого пациента, учитывая
не только патогенез гипогонадизма, но и возраст пациента.
При выборе терапии для лечения ЭД у мужчин с ожирением так же необходим индивидуальный подход. У
пациентов с гипогонадизмом необходимо назначение терапии мужскими
половыми гормонами. В последнее время в России появился эффективный и
безопасный препарат тестостерона АНДРОГЕЛЬ, который достаточно прост
как в назначении, так и в применении. Только при недостаточной
эффективности половых гормонов, а также у пациентов с нормальным
уровнем тестостерона, возможно назначение препаратов улучшающих приток
крови к половому члену и т. п. Необходимо помнить, что при многообразии
различных лечебных подходов, выбрать наиболее подходящий может только
врач.
Бесплодие у мужчин с ожирением
У мужчин с ожирением различают первичное и вторичное
бесплодие. Первичное бесплодие, как правило, является проявлением
генетической патологии (синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Бидля,
Клайнфельтера, Каллманна и Паскуалини) и не является следствием
ожирения, а вторичное бесплодие возникает при абдоминальном ожирении и
обусловлено гормональными изменениями. В патогенезе вторичного
бесплодия при ожирении основное значение имеет нарушение синтеза и
метаболизма тестостерона, который необходим для созревания
сперматозоидов. Увеличение количества женских половых гормонов при
ожирении в связи с повышением активности ферментов в избыточной
подкожно-жировой клетчатке ведет не только к снижению уровня
тестостерона, но и к умеренному повышению уровня гормона пролактина,
который ведет к снижению полового влечения, в связи с чем у пациентов
резко снижается интенсивность половой жизни, что также оказывает
негативное действие на сперматогенез. Женские половые гормоны оказывают
и прямое действие на яички, подавляя процесс сперматогенеза и приводя к
их атрофии. Для диагностики такой формы бесплодия необходимо тщательное
медицинское обследование, с последующим лечением у специалиста.
Ожирение и нарушение полового созревания у мальчиков
Развитие ожирения у мальчиков в подростковом
возрасте как правило приводит к задержке полового созревания,
сопровождающейся изменением фигуры по женскому типу и гинекомастией
(увеличение грудных желез), хотя могут отмечаться и случаи
преждевременного полового созревания на фоне ожирения. У подростков
15-16 лет отмечается евнухоидный тип телосложения. Нередко наблюдаются
стрии ("полоски") розоватого цвета на коже в области груди, живота,
бедер. Уровни мужского полового гормона у таких подростков снижены.
Задержка полового развития сопровождается
недоразвитием наружных половых органов и ростом грудных желез, что
формирует у мальчика комплекс неполноценности. Нередко такие мальчики
бросают спортивные секции, перестают посещать бассейны и пляжи из-за
боязни переодевания в присутствии сверстников. Задержка полового
созревания естественно, ведет и к задержке психо-сексуального
созревания, что в дальнейшем нередко ведет к нарушениям со стороны
половой функции.
Следовательно, задержка полового созревания у
мальчиков на фоне ожирения требует обязательного проведения терапии,
которая заключается в назначении препаратов, повышающих содержание
тестостерона и обычно проводится я курсами по 3-6 месяцев.
Заключение
Поскольку нарушения репродуктивной функции у мужчин
с ожирением являются многофакторными расстройствами, при их лечении
всегда необходим комплексный подход с использованием как препаратов
способствующих снижению массы тела, так и препаратов направленных на
восстановление репродуктивной функции, в многообразии которых может
разобраться только специалист. Помните, что неизлечимых расстройств
половой функции на сегодняшний день нет.