Обрезание

Операция удаления крайней плоти (circumcisio, циркумцизио – лат.), по-видимому, одна из самых древних в истории человечества. Исторические корни обрезания настолько глубоко уходят в толщу цивилизации, что в настоящее время только приблизительно можно говорить о времени и причинах, по которым была проведена первая операция. Однако, какими бы ни были причины его возникновения, этот обычай жив до сих пор, и сегодня обрезанию подвергаются тысячи новорожденных.

Наскальные рисунки свидетельствуют, что циркумцизия выполнялась уже в эпоху палеолита, приблизительно 15 000 лет назад. Сохранилось большое количество свидетельств проведения процедуры в Древнем Египте.

Обрезание выполнялось и выполняется с ритуальной (культурной), религиозной, гигиенической целью, а также по медицинским показаниям.

Ритуальное обрезание распространено в племенах Африки, Юго-Восточной Азии, у аборигенов Австралии. Обрезание выполняется сразу же после рождения ребенка или в подростковом возрасте, как знак перехода во взрослое состояние.

Обряд обрезания является неотъемлемой частью иудаизма и ислама.

По слову Талмуда…

В еврейской общине обрезание выполняет специально обученный для этого человек – mohel (мохел). Мохел должен быть обязательно еврейским мужчиной, с обрезанной крайней плотью. Талмуд гласит, что выполнить обрезание своим сыновьям – обязанность отца. Если родитель не выполняет приказ Бога, то он может быть наказан укорочением лет жизни. Если отец мальчика по какой-либо причине не в состоянии выполнить завет, то в этом ему должна помочь община. После тринадцати лет, в возрасте, когда, согласно Талмуду, человек сам становится ответственным за выполнение предписанных Законов, мужчина, если он не был обрезан согласно Писанию в раннем детстве, должен выполнить эту процедуру самостоятельно или позвать мохела.

Согласно Талмуду, крайняя плоть во время обрезания полностью удаляется и головка полового члена должна быть обнажена. Если крайняя плоть или ее часть закрывает венечную борозду (борозда, которая находится на границе головки и тела полового члена), то такой иудей считается необрезанным.

Если новорожденный к моменту предписанного срока обрезания (8 дней) болен (в Талмуде упоминается повышенная температура, появление сыпи или желтухи), то обрезание у него следует отложить и выполнить через 7 дней после выздоровления. Также, согласно Талмуду, если у матери до этого умерло два ребенка после обрезания или подобные случаи отмечались у ее сестер, то обрезание следующему мальчику делается только во взрослом состоянии или не делается совсем. Это предотвращало смерть мальчиков от гемофилии (заболевание крови, нарушающее ее свертываемость) в результате кровотечения.

Видно, что уже в то время была прослежена передача заболевания по женской линии, что в настоящее время подтверждено генетическими исследованиями. Обрезание проводится чаще дома, в окружении родственников и друзей. Специальным зондом производится отделение внутреннего листка крайней плоти от поверхности головки, после чего крайняя плоть зажимается в специальный инструмент и отрезается обоюдоострым специальным ножом.

Очень важно, чтобы головка и венечная борозда после процедуры были полностью открыты. Обезболивание не применяется. Никакие швы не используются. На половой член для остановки кровотечения накладывается давящая повязка. По традиции новорожденный получает имя сразу же после проведения процедуры. Считается, что мохел выполняет процедуру бесплатно, как наказ Бога, однако по традиции отец ребенка платит какую-то сумму в благодарность. В Израиле для проведения обрезания существуют специальные помещения в госпиталях.

Знак принадлежности к Исламу

Удаление крайней плоти было характерно для многих арабских племен еще до принятия мусульманства в 7 веке нашей эры. В Коране нет ни одного упоминания об обрезании. Циркумцизия более говорит о принадлежности к арабскому миру, чем о мусульманской вере, и, по мнению многих религиозных школ Ислама, вполне допустимо быть правоверным мусульманином и сохранять крайнюю плоть. Однако по современным представлениям обрезание как бы является еще одним подтверждением принадлежности к мусульманской вере и рекомендовалось некоторыми пророками. Поэтому, несмотря на отсутствие в Коране, в отличие от иудаизма, четкого предписания обрезать крайнюю плоть, практически 100% мусульманских мальчиков подвергаются этой процедуре.

Выбор человека, который выполнит процедуру, зависит от традиций страны, культуры и благосостояния семьи. В богатых странах Персидского залива принято доверять эту важную процедуру профессиональным хирургам и выполнять в условиях клиники. В более бедных странах основная масса мальчиков проходит через руки специальных правоверных мусульман, так называемых "обрезывателей", а более бедные прибегают к помощи парикмахеров, среднего медицинского персонала и т.п. Ну и в крайнем случае обрезание своему ребенку может выполнить отец. Для этой цели в некоторых мусульманских странах продаются специальные наборы инструментов для самостоятельного выполнения обряда.

В традиционном виде у мусульман вмешательство выполняется без анестезии, обрезанные листки крайней плоти не сшиваются между собой, кровотечение не останавливается или рана посыпается древесной золой. Как правило, процесс обрезания сопровождается праздником, на который приглашаются члены семьи и родственники. Несмотря на колоссальную практику обрезания, в мире ежегодно регистрируется несколько летальных исходов. В основном это случаи кровотечения у детей с ранее не диагностированными заболеваниями свертывающей системы крови, чаще всего гемофилией. Также при выполнения обрезания в антисанитарных условиях встречаются случаи гангрены полового члена и сепсиса (заражения крови).

"Гигиеническая операция"

Гигиеническое обрезание – это удаление крайней плоти с целью предупреждения возможных в будущем осложнений.

Прежде чем говорить о гигиеническом обрезании, давайте разберемся, а что собой представляет крайняя плоть и какие функции на нее возложены. Так ли уж она бесполезна для мужского организма?

Крайняя плоть – одно из древнейших анатомических образований живых существ на Земле. Она развилась у приматов (к которым относится человек и некоторые обезьяны) по крайней мере 65 миллионов лет назад. Крайняя плоть – это органичная часть полового члена, служащая для защиты кожи головки и слизистой меатуса (наружного отверстия мочеиспускательного канала) от внешнего воздействия. Кроме того, крайняя плоть является как бы запасом кожи, который требуется при увеличении полового члена во время эрекции. В коже крайней плоти огромное количество тактильных, реагирующих на прикосновение, рецепторов, относящихся к классу наиболее чувствительных, характерных, например, для кончиков пальцев. А головка полового члена обладает значительно меньшей чувствительностью, сравнимой, например, с чувствительностью подошвы. Теперь понятно, почему при удалении крайней плоти увеличивается продолжительность полового акта, что даже рекомендуется мужчинам, страдающим преждевременным семяизвержением. Уменьшение количества и качества тактильных рецепторов продлевает половой акт, но за счет снижения интенсивности ощущений.

В крайней плоти есть гладкомышечные клетки, которые способны сокращаться или расслабляться при изменении окружающей температуры. При понижении температуры они сокращаются, и крайняя плоть плотно охватывает и закрывает головку, выполняя защитную функцию. Этому процессу способствует также и наличие большого количества эластических волокон, благодаря которым крайняя плоть возвращается на свое место после сдвигания или эрекции. Крайняя плоть выполняет для головки полового члена ту же роль, что веко для глаза. Конечно же эта роль не столь велика, и миллионы людей счастливо живут без крайней плоти, но по своей сути это утверждение верно. Кстати, у северных народов нет традиции обрезания крайней плоти.

С чего все началось?

Крупнейшей страной, где до сих пор широко выполняется гигиеническое обрезание, является США. Гигиеническое обрезание стало широко использоваться в англоязычных странах с XIX века как средство борьбы с онанизмом. Псевдонаучное обоснование обрезанию дал в своей книге "Трактат о болезнях, вызванных онанизмом" швейцарский врач Самуэль Тиссот в 1758 году.

Массовое гигиеническое обрезание в Америке началось с конца XIX века. Его идеологом был американский миллионер Джон Харви Келлог, производитель кукурузных хлопьев, решивший таким образом избавить нацию от "демона мастурбации". Будучи богатым и влиятельным человеком, Д.Х. Келлог развернул мощнейшую кампанию, пропагандирующую обрезание. Он писал: "…средство от мастурбации, которое почти всегда помогает, – это обрезание в младенчестве. Причем операцию нужно проводить без анестезии, чтобы боль, сопровождающая вмешательство, повлияла на психику. Хорошо, если она будет связана также с идеей наказания". Массовое обрезание населения оказалось настолько выгодным финансовым предприятием для американских врачей и страховых компаний, что сохраняется в Америке до сих пор, периодически меняя свою цель. Если в XIX веке при помощи обрезания крайней плоти боролись с мастурбацией, то в период Второй мировой войны циркумцизию пропагандировали как средство от венерических болезней, затем к пользе обрезания добавилось обещание уменьшения заболевания раком полового члена. В наше время сторонники гигиенического обрезания рекомендуют его как средство борьбы со СПИДом.

В 1975 году Американская академия педиатрии вынесла решение, что нет ни одного медицински подтвержденного показания к проведению профилактического обрезания. В США в 1976 году гигиеническое обрезание было выполнено у 80% мальчиков. Это произошло по ряду причин (большое количество мусульманского и еврейского населения, широкая пропаганда обрезания). Но в 1981 году количество операций снизилось до 61% и продолжает снижаться. В Европе количество операций циркумцизии значительно меньше. Так, например, в Великобритании обрезанию подвергается не более 6% мальчиков.

Право выбора

Мы говорили о чисто медицинских показаниях и противопоказаниях к гигиеническому обрезанию. Но есть еще и этическая, а может быть, даже и юридическая сторона вопроса. Имеют ли право родители за своего мальчика решать вопрос о лишении его части тела (а обрезание по своей сути является частичной ампутацией полового члена) в обмен на сомнительную выгоду?

Когда решение о проведении себе циркумцизии принимает взрослый человек, он, по современным юридическим нормам, подписывает так называемое информированное согласие, где должна быть объяснена сущность операции и возможные осложнения. Это согласие действительно должно быть информированным, то есть содержать полную и правдивую информацию о предстоящем вмешательстве. За ребенка до совершеннолетнего возраста отвечают родители. Если в случае экстренных ситуаций, травм или при явных дефектах развития имеются строгие медицинские показания и в этих случаях мнение и желание родителей совпадает с решением медицинского консилиума, то при гигиеническом обрезании вся ответственность ложится на родителей. Удаление, даже с благими намерениями, здоровой части тела не может считаться лечением. Как отнесется ребенок к отсутствию крайней плоти, когда вырастет? Интересы детей защищены Конвенцией прав ребенка и документами, регулирующими юридические моменты лечения детей, в которых однозначно говорится, что ребенок должен быть защищен от ненужного медицинского лечения или обследования.

Строго говоря, с чисто юридической точки зрения, обрезание младенца по религиозным причинам также незаконно. Любой человек имеет право на свободное вероисповедание, совершение религиозных культов и обрядов, но только в том случае, если они не причиняют вреда жизни и здоровью. Противники религиозного обрезания приводят и другой аргумент в защиту новорожденных мальчиков. Совершая обряд обрезания, родители, как бы уже вне воли ребенка, причисляют его к определенной религии, чем нарушается принцип свободы вероисповедания. Может быть, лучше оставить выбор за ребенком по достижении разумного возраста, когда он сможет самостоятельно определиться с выбором религии и решить, оставить или сохранить крайнюю плоть? Однако такой подход настолько противоречит тысячелетней культурной традиции как ислама, так и иудаизма, что в настоящее время вряд ли возможно реальное воплощение его в жизнь. Требуется многолетнее просвещение родителей, в первую очередь исходящее из самой среды верующих, чтобы изменить традицию. В настоящее время многие производят обрезание своим детям не из-за глубокой веры, а в большей степени боясь осуждения родственников и общества.
"Сделайте все как было!"

Преследование евреев, обрезание у которых было обязательным, вызвало развитие и противоположных операций, восстанавливающих крайнюю плоть. Первое документально подтвержденное медицинское восстановление крайней плоти было осуществлено Цельсом в начале нашей эры. Наибольшее развитие эти операции получили в средние века во времена расцвета инквизиции. Даже на всемирно известной статуе Давида, возведенной во Флоренции в 1504 году, половой член не обрезан, хотя Давид являлся евреем и в реальности наверняка подвергся обрезанию. В последние десятилетия в мире увеличивается количество операций по восстановлению крайней плоти, особенно в тех странах, где широко применялось гигиеническое обрезание у новорожденных.

В истории человечества существовали культуры с традицией "прятать" головку полового члена. Так, например, греки не стыдились своей наготы, однако считалось неприличным, если головку полового члена не покрывала крайняя плоть. Более того, в Древней Греции считалось неприличным публично обнажить головку полового члена. Для того, чтобы этого не произошло, крайняя плоть застегивалась специальным приспособлением – фибулой, от которого произошло слово инфибуляция (закрытие крайней плоти). Инфибуляция была широко распространена в античном мире. В средние века про нее практически забыли, но в эпоху Возрождения инфибуляция снова появилась уже в арсенале медицины того времени как средство борьбы с онанизмом. А в настоящее время она еще практикуется в некоторых племенах Африки и Азии. Сущность манипуляции заключается в том, что в крайней плоти проделывались отверстия, через которые проводились специальные защелки, которые выполнялись из железа, бронзы, серебра или золота. Такой вот античный пирсинг.

В IX веке были курьезные попытки возродить инфибуляцию как средство борьбы с все возраставшей численностью европейского населения. Германский хирург Вейнгольд в 1827 году предложил "запирать" крайнюю плоть у мужчин, которые, по его мнению, не должны оставить после себя потомство. В эту категорию он отнес тяжело больных, преступников, солдат, неженатых слуг и подмастерий. Предполагалось, что металлическая защелка будет опечатана государственной печатью, за самовольное снятие которой полагалось наказание.

Инфибуляция существует и сейчас, как модная разновидность пирсинга.

Когда это все-таки нужно?

Показаниями к обрезанию по медицинским причинам являются наличие рубцового фимоза, воспаление крайней плоти, кисты крайней плоти. В целом подробная информация о крайней плоти у населения отсутствует. Многие родители, а особенно мамы, слабо представляют, как устроена крайняя плоть, какие функции ей присущи, зачем она нужна. Обеспокоенные чем-то мама или папа ведут ребенка к детскому хирургу или урологу, в среде которых также нет единой точки зрения на многие вопросы, касающиеся отношения к крайней плоти и различным ее заболеваниям. На наш взгляд, по возможности следует сохранять крайнюю плоть, однако если есть строгие медицинские показания, то относительно несложное оперативное лечение – обрезание крайней плоти – приведет к излечению вашего ребенка. Однако, прежде чем решиться на операцию, проконсультируйтесь с опытным урологом-андрологом – специалистом, занимающимся лечением болезней половых органов мальчиков.

Олег Староверов
уролог, Детская больница им. Г.Н. Сперанского, к.м.н.
Статья из сентябрьского номера журнала "9 месяцев"